姓
名
头衔、角色，位置 （首席执行官）
（校长）
（教区长）
（名誉校长）
（名誉副校长）
（其他—请确指）
（机构名称）
（地址）
（城市）
（州名或省份）
（区号或邮编）
（国家）
（机构网页）
（电话号码）
（个人电子邮箱）
（助理的姓名）
（助理的电子邮件）
（通过如下方式联系）
（助理的电子邮箱）
（以上两个电子邮箱）
（递交入会申请）
* 递交如上申请表，表明你对学术影响原则的同意与支持，而且表示你愿意成为学术影响工程参与者。
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